מסתרי המניסקוס

עולם הרפואה התקדם רבות מאז המאה ה 19 אז זוהה המניסקוס  כשייר של שריר ברגל ולא יותר. היום כבר ידוע שמניסקוס הוא מבנה הרבה יותר מורכב וחשוב ולשמחתנו יש בברך 2 כאלה:

המניסקים הם 2 סחוסים בצורת סהרונים (מדיאלי-פנימי ולטראלי-חיצוני) הממוקמים במפרק הברך בין המשטחים המפרקיים של השוק (השטוח יחסית) והירך (המעוגל לעומתו). מיקומו הזה ומבנהו הקעור בחלק העליון מרמז על תפקידיו –

1.      שיפור ההתאמה בין המשטחים המפרקיים בברך ועל ידי כך להפחית כוחות ועומסים הרסניים למפרק.

2.      שיפור יציבות מפרקית. על ידי שיפור בהתאמה המפרקית נוצר מבנה פחות נייד ועם זאת תפקודי.

3.      סיוע בסיכוך המפרק- בגלל מבנהו הקעור ישנה "הסעת" נוזל מפרקי מסביב למשטחים הסחוסיים בכל דריכה על הרגל. סיכוך זה מאפשר הזנה טובה יותר ושימור של סחוסים מפרקיים אלו.

המניסקוס המדיאלי (בצידה הפנימי של הברך) מחובר בחלקו החיצוני על ידי רצועות לעצם השוק. המניסקוס הלטראלי (בצידה החיצוני של הברך) מחובר יותר לעטיפת המפרק- הקפסולה, ולירך.

למרות חיבורים אלו המניסקים ניידים ולא בכדי. מכיוון שתנועת הברך מורכבת ומכילה אלמנטים רבים: גלגול החלקה וסיבוב – התאמה בין משטחים אלו והציר המשתנה ביניהם תדרוש תנועה של האלמנט המתווך.

שאלת השאלות: מניסקוס- מתחדש או לא?
המניסקוס מורכב מקולגן (TYPE1) בחלקו הגדול וברובו אינו מכיל כלי דם. מכיוון שכך נזקק לחלחול מטאבוליטים בדרך של דחיסה ושחרור. רק החלק החיצוני (שליש בערך) מכיל כלי דם ויש לכך חשיבות בהבנת שיקול לתפירה או לכריתה חלקית.

קיים עצבוב לחלקים הקיצוניים- לקרניים וההשערה היא שיש לכך חשיבות בדיווח אחורה למערכת העצבים והתנועה על סופי טווחים-יישור וכיפוף – בהם יש לחץ על איזור הקרניים.

כאמור, תפקודו הקריטי של המניסקוס בא לידי ביטוי בחלוקה מסודרת של העומסים , והגנה מכאנית על המשטח המפרקי של עצם השוק. מכיוון שכך חיתוך של שליש  מניסקוס יכול להעלות עומסים בברך בכ 350%. האופציה הניתוחית מתבצעת רק כאשר ברור שהיא אפשרות היחידה להחלמה מפציעה. כאמור מבנהו ומיקומו משפרים את ההתאמה המפרקית והיציבות בין העצמות בברך. מכל האמור עד כה לגבי מגוון תפקידיו של המניסקוס בברך קל להבין מדוע ישנו קשר סטטיסטי בין מניסקטומיה (ניתוח לכריתה חלקית או מלאה של המניסקוס) לבין קרעים ברצועה צולבת קדמית.   

פציעות מניסקוס
פציעות מניסקוס הן מן השכיחות והמוכרות ביותר בין פציעות גפיים תחתונות ובעלות משקל והשלכה רבה על איכות חיינו. שכיחות: כ 60 ל 100,000. כאשר גברים לוקים בה פי 2.5 יותר מנשים. הגיל הממוצע לפציעה בקרב גברים הוא 31-40 ואילו בקרב נשים 11-20. השכיחות עולה עם הגיל ומגיעה עד ל 60% בגברים מעל 65.

מנגנון הפגיעה
המניסקוס עלול להיקרע כתוצאה מחבלה (טראומה) או כתוצאה משינויים ניווניים. לרב קודמת לפגיעה תנועה סיבובית מהירה (כמו בניסיון לבלום נפילה למשל), או חבלה ישירה המערבת פגיעה במבנים נוספים בברך כמו ברצועה הצולבת או בסחוס המפרקי.

מהו קרע מניסקוס?
פציעה במניסקוס מתבטאת בקרע שלו. יש לציין כי לקרעים אלו  יש מאפיינים שונים בין מבוגרים לצעירים. מכיוון שלא כל קרע מניסקיאלי זהה לאחר בצורתו וההשלכות הקליניות שלו , קיים סווג  לפי מבנה או צורת הקרע.

רוחבי

פלאפ

אורכי- בצורת ידית דלי. מבחינה תפקודית הוא זה עם פוטנציאל לבעיות – בעיקר נעילות . במידה ואלו אינן נפתרות בצורה שמרנית יש להגיע לניתוח-ארטרוסקופיה.

קרע ניווני

קרע בקרן האחורית

איך זה יתבטא חיצונית?
כאב- מקומי או מפושט, נפיחות (אם היא מיידית-מרמזת על קרע בחלק החיצוני או ברצועה), ודווח על נעילות ברך או "רעשים" וקליקים.

איך נדע עד כמה הפציעה חמורה?
כאשר מנסים להבין את חומרת הפציעה , חשוב להביא בחשבון מספר גורמים-

מנגנון הפגיעה- לא תמיד נדרשת טראומה מאסיבית. לעיתים מספיק בסיבוב או כיפוף מהיר על מנת לגרום לקרע.

גיל- החל מגיל 40 יש ירידה בעובי המניסקוס ובעמידות שלו לכוחות פיתול וגזירה במפרק.יש בכך בעיה מסוימת אך גם ברכה. מניסקוס קרוע אצל בן 50 אינו בהכרח מחייב ארטרוסקופיה . בגלל דקותו , הוא נשחק יותר בקלות באיזור הפציעה ולעיתים קרובות יתארגן למצב שיאפשר תפקוד טוב עם הזמן.

כיצד מאבחנים קרע במניסקוס?
ישנם מבחנים קליניים מהימנים לאבחון קרע מניסקוס. כמו כן הדמיה יכולה לקבוע אבחנה סופית בדרך כלל.MR I  מראה תוצאות מהימנות בין 80-90% - תלוי במיקום הקרע.

לרוב בשלב האקוטי יתבקש טיפול המאפשר מנוחה מפעילות מחריפה או מסוכנת וטיפול בנוגדי דלקת מכאנית .

לפציעות מניסקוס נלוות בעיות נוספות:
מכיוון ופציעת מניסקוס, גם אם מוגבלת רק למניסקוס (ללא קרע רצועות נלווה לדוגמא ) לרב מלווה בכאב, נפיחות ולחץ מכאני על קצות עצבים, נצפה למצוא תמונה קלינית של ירידה בתפקודים אחרים סביב הברך כנזק משני:

1.      היחלשות מאסיבית של שרירים ובייחוד של המערכת המייצבת את המפרק, ירידה ביכולת הפרופריוצפטיבית- המדווחת על תנועה ומצב הגוף בחלל. ירידה ביכולות אלו מציבה את המטופל במצב בעיתי: בעקבות הפציעה הברך הופכת לפגיעה עוד יותר ופחות עמידה בעומסים גם בתפקוד יומיומי ולמעשה נמצא המטופל במעגל מחריף של פציעה- ירידה ביכולת התפקוד והייצוב המפרקי-המשך התדרדרות  ועליה בסיכון  לפציעה חוזרת.

2.      הפרעה בתפקוד מפרקים שכנים או ברגל השנייה. אלו יאלצו לספוג עומסים מוגברים כפיצוי, זאת מבלי להביא בחשבון עדיין שגם סביבם יש ירידה אוטומטית בתפקוד מוטורי החל מ 24 שעות ראשונות לפציעה.

מעגל הרסני זה ניתן לפרוץ באופן יעיל על ידי התאמת מטלות בשיקום ליכולת ולמנחים בהם המפרק יכול להתמודד בנוחות וללא עליה בכאב (שבתורה תביא שוב לדיכוי פעילות שרירית).

על מנת לשמר יכול פעולה כזו- מכאנית וייצובית- נזדקק להגיע בשיקום רחוק ככל האפשר לתוך התפקוד האישי-מקצועי וספורטיבי- בתחילה בתפקודים פשוטים ועם ההתקדמות כניסה לפעילות עצימה ומורכבת יותר – גם כאן מבלי להיכנס לכאב על מנת לא להעצים את המעגל ההרסני כאמור.

כיצד מטפלים?
טיפול אפוס- מאפשר הפחתת כאב ושיפור תפקוד. טכנולוגיה רפואית המאפשרת לאמן ולחזק שרירים מייצבים במנח מופחת כאב תוך כדי האימון או התפקוד היום יומי וברמות איתגור משתנות. טיפול אפוס מבוסס על תרגול במערכת הליכה ייחודית של אפוס המותאמת באופן אישי עבור כל מטופל על ידי פיזיותרפיסט מוסמך.

אם אין התארגנות של הברך וחזרה למצב תפקודי בתוך 3 חודשים, ובתקופה זו הברך ממשיכה להציג נעילות וכאב חזק- למרות נסיונות שיקום- יש מקום לטיפול ניתוחי ארטרוסקופי במטרה להביא את הברך בחזרה ליכולת תנועה נורמאלית ולתפקוד תקין.

גם לאחר הטיפול הניתוחי ישנה חשיבות להתמדה בתהליך השיקום.

טיפול אפוס מאפשר אימון ותרגול לאורך זמן ומותאם באופן מדורג לרמת הקושי, לצרכים השיקומיים ולתפקוד.